Degeneração Macular

O que é degeneração macular relacionada à idade?

O Prof. Dr. Rony C. Preti explica que a Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) é uma das grandes causas de cegueira irreversível em indivíduos com 50 ou mais anos de idade em países desenvolvidos. A principal característica é o acometimento da mácula que é responsáveis pela visão de cores e detalhes.

A drusas é o primeiro sinal da doença, que em conjunto com resposta inflamatória e níveis elevados de citocinas angiogênicas, como “Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)” contribuem para o desenvolvimento da doença. A degeneração macular relacionada à idade é classificada em forma seca e úmida. Na seca, fig. 1, abaixo, os achados principais são drusas bilaterais e ou atrofia. Na forma úmida, fig. 2, abaixo, a principal característica é o aparecimento de neovascularização de coróide, que causa extravasamento de sangue e material lipoproteico o que  leva a perda visual grave. A prevalência de DMRI aumenta com a idade e está presente em 30% entre idosos acima de 70 anos de idade.

Degeneração Macular e Cirurgia de Catarata

“Posso cirurgia de catarata para restaurar a visão se tiver degeneração macular?” A resposta é sim . . . mas existem alguns fatores que tem que ser considerado. Descubra qual condição está mais afetando a sua visão, se a catarata ou a degeneração macular.

A cirurgia de catarata em quem tem a degeneração macular pode não restaurar sua capacidade de realizar tarefas de perto, como a leitura. A remoção da catarata permitirá que mais luz entre no olho, mas isso pode não ser suficiente para uma boa visão central. Precisamos de uma lente clara e de uma retina saudável para uma visão nítida.

A cirurgia de catarata piora a degeneração macular? A resposta não é totalmente conhecida neste momento.

Se você tem a forma “seca” da DMRI, não há evidências de que a cirurgia de catarata tornará sua degeneração macular pior. No entanto, se você tiver a forma “molhada” ou úmida, não está claro se a cirurgia de catarata afetará negativamente sua degeneração macular. A cirurgia de catarata causa inflamação no interior do olho, o que, teoricamente, poderia piorar a degeneração macular úmida. No entanto, os resultados de vários estudos foram inconsistentes. Também não há evidências de que a cirurgia de catarata tornará mais provável o desenvolvimento de degeneração macular seca ou úmida, se você ainda não tem.

Quais são os fatores de risco para a degeneração macular relacionada à idade?
Existem vários fatores de riscos para o desenvolvimento e progressão da degeneração macular relacionada a idade: hereditariedade, tabagismo, raça branca e idade avançada e colesterol.

Estudos mostram que as drusas são compostas em grande parte de colesterol, sendo assim, o colesterol alto pode causar o desenvolvimento ou piorar a degeneração macular. Além disto, foi publicado que possivelmente o HDL, chamado de colesterol bom, possa estar relacionado com a piora ou o aparecimento da degeneração macular. Enquanto cardiologistas buscam medicamentos que aumentem o HDL para reduzir o risco de doenças cardiovasculares, talvez no futuro tenhamos que refletir sobre a redução deste para impedir o aparecimento ou no tratamento da Degeneração Macular.

Quais são os sintomas causados pela degeneração macular relacionada à idade?
No estágio precoce da degeneração macular, quando há somente a presença de drusas, o paciente pode ser assintomático ou apresentar somente redução leve da visão, desconforto visual, primeira figura abaixo (olho direito a sua esquerda) mostrando as drusas. Contudo, com a progressão, o indivíduo apresenta perda visual  mais acentuada e até grave quando há o desenvolvimento de neovascularização de coróide, forma úmida, segunda figura abaixo, a sua direita(olho esquerdo do mesmo paciente) mostrando o aparecimento de sangue na mácula, manchas avermelhadas.

degeneracao macular e drusas e injecao oculardegeneracao macular e umida e injecao ocular

Afinal, o que são drusas?

Drusas são depósitos amarelados de basicamente gorduras que se localizam debaixo da retina. Existem dois tipos de drusas, as duras caracterizadas por serem pequenas, bem definidas ao exame e mais separadas uma das outras e as moles que são maiores, apresentam limites mal definidos e estão muito próximas uma das outras. As drusas moles são as que apresentam maior risco para a degeneração macular relacionada à idade e, assim, devem ser acompanhadas mais de perto. Abaixo a foto mostrando múltiplos pontos brancos que são as drusas moles.

Degeneracao macular rony preti

Quais o exames utilizados no diagnóstico da degeneração macular relacionada à idade?

Dentre os exames temos:

1. Exame da visão para avaliar a dificuldade visual do paciente

2. Mapeamento de retina para avaliar a presença de drusas, forma seca ou neovascularização de coróide, forma úmida

3. Retinografia para documentar os achados do fundo do olho

4. Angiografia da retina com contraste que estuda os vasos da retina e da coróide, contudo com a injeção de contraste na veia, o paciente pode ter reações, como vômitos e alergia, podendo esta ser grave.

5. Tomografia de coerência óptica (OCT), hoje considerado o principal exame para o diagnóstico, acompanhamento e tratamento da doença. O primeiro video abaixo mostra o OCT realizado pelo especialista em retina, na forma seca, aonde pode ser observado as drusas.

O que há de novo para o diagnóstico e acompanhamento dos pacientes?

6. Angiografia por tomografia de coerência óptica, exame recente que dispensa o uso de contraste pela veia para avaliar os vasos da retina e coróide, e assim, o paciente não corre o risco de ter os efeitos colaterais do contraste.

Quais os principais tratamentos para a degeneração macular relacionada à idade?

1. Medidas gerais para tratamento da degeneração macular relacionada à idade?

Existem diversos tipos de tratamento para a DMRI. Inicialmente, as primeiras medidas seriam o controle de alguns fatores de risco. Dada a forte associação da moléstia com o tabagismo, todos os fumantes devem ser aconselhados a pararem com o hábito.

Os pacientes devem diminuir a ingestão de gordura, estudo recente demonstrou que atorvastatina em dosagem elevada pode contribuir para impedir a progressão da doença pois levam a diminuindo os níveis de colesterol

Manter peso e pressão arterial saudáveis e aumentar ingestão de alimentos antioxidantes como vegetais de folha verde (espinafre e couve-flor), ovos entre outros. Isto porque estes alimentos apresentam luteína e zeaxantina, que são pigmentos carotenóides responsáveis por proteger os fotorreceptores, presentes na mácula, da luz azul. A dose recomendada diária é de 10 mg de Luteína e 2 mg de Zeaxantina.
Há muito tempo existe a hipótese de que os antioxidantes limitam o dano causado pelo “stress” oxidativo na mácula. Já foi demonstrado em estudos que o uso diário de dieta suplementar de antioxidantes e vitaminas, reduziu a progressão da degeneração macular relacionada à idade.

2. Qual o melhor tratamento da degeneração macular relacionada à idade?
A partir de 2005, os antiangiogênicos se tornaram o melhor tratamento para a forma úmida da doença pela grande melhora visual que ele proporciona. Dentre os mais utilizados temos o Lucentis, 0 Eylea, entre outros, que são injetados dentro do olho com uma agulha de insulina, figura 3. O paciente dificilmente sente dor com a aplicação. Geralmente, são necessárias no mínimo 3 aplicações com intervalo de 1 mês entre elas. Contudo, como é comum a recorrência da lesão, em média o paciente terá que fazer por volta de 7 aplicações ao ano.

Novidade: Recentemente, o FDA americano se entusiasmou com um novo tratamento de terapia genética para a degeneração macular forma úmida, no qual o paciente recebe uma só injeção do “medicamento” que vai liberar constantemente o Aflibercepte durante um ano. O grande benefício deste tratamento é que irá poupar os paciente de ter que receberem, todo o mês, injeção dentro do olho. Os resultados já foram favoráveis em macacos e agora serão recrutados humanos para análise do sucesso e segurança do medicamento.

https://www.aao.org/headline/gene-therapy-wet-amd-wins-fast-track-designation

Contudo, para aqueles pacientes com perda visual grave, isto é, que já apresentam seqüelas cicatriciais irreversíveis da doença, os auxílios de visão subnormal, como as lupas e telelupas, além de vídeos eletrônicos magnificadores e reabilitação visual podem ajudar a melhorar a qualidade de vida no dia-a-dia dos pacientes acometidos.

A degeneração macular tem cura?

Infelizmente, a degeneração macular não tem cura mas tem controle, se o paciente for diagnosticado precocemente e o tratamento realizado adequadamente, a chance do paciente perder a visão pela doença torna-se bastante reduzida.

Alguns pacientes perguntam: “Vou ter que me submeter a injeção pelo resto da vida?”

“Alguns pacientes podem não precisar mais de tratamento após 3 aplicações, contudo, a maioria não poderá interromper o tratamento com injeções, pois podem ter sangramento ou inchaço na mácula e, assim, perder todo o benefício do tratamento realizado até então. Tudo dependerá da avaliação periódica.” Relata o Prof. Dr. Rony

 

Estudos publicados pelo Prof. Dr. Rony na degeneração macular relacionada à idade?

OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY ANALYSIS OF OUTER RETINAL TUBULATIONS: Sequential Evolution and Pathophysiological Insights.Rony Carlos Preti, Govetto A, Filho RGA, Cabral Zacharias L, Gianotti Pimentel S, Takahashi WY, Monteiro MLR, Hubschman JP, Sarraf D. Retina. 2017 Aug 23. doi: 10.1097/IAE.0000000000001810. 

A New Method of Subretinal Injection of Tissue Plasminogen Activator and Air in Patients With Submacular Hemorrhage. Novelli FJD, Rony Carlos Preti, Monteiro MLR, Nóbrega MJ, Takahashi WY. Retina. 2017 Aug;37(8):1607-1611. doi: 10.1097/IAE.0000000000001491.

Prevalence of outer retinal tubulation in eyes with choroidal neovascularization. Giachetti Filho RG, Zacharias LC, Monteiro MLR, Rony Carlos Preti, Pimentel SG. Int J Retina Vitreous. 2016 Mar 1;2:6. doi: 10.1186/s40942-016-0029-8. eCollection 2016.

Para leitura mais aprofundada sobre degeneração macular relacionada à idade?

https://pt.wikipedia.org/wiki/Degenera%C3%A7%C3%A3o_macular_relacionada_%C3%A0_idade

Fig. 1. Degeneração Macular forma seca com drusas

Fig. 1. Degeneração Macular forma seca com drusas

Fig. 2. Degeneração Macular forma úmida com membrana neovascular de coróide

Fig. 2. Degeneração Macular forma úmida com membrana neovascular de coróide

Fig 3. Ilustração de injeção intravítrea de Lucentis ou Avastin na Degeneração Macular

Fig 3. Ilustração de injeção intravítrea de Lucentis ou Avastin na Degeneração Macular

Tela de Amsler usada na degeneração macular

Tela de Amsler usada na degeneração macular