Retinopatia diabética

Retinopatia diabética ocorre quando o diabetes causa lesão na retina, que é uma camada presente no fundo do olho responsável pela visão de cores e detalhes.

Prof. Dr. Rony C. Preti, especialista da USP, explica que o “diabetes mellitus” (DM) é uma síndrome metabólica complexa, que acontece pela deficiência de insulina, afetando o metabolismo dos carboidratos, lipídeos e proteínas.

Uma das complicações microvasculares mais importantes do DM é a retinopatia diabética (RD).

O acometimento da retina pelo diabetes piora com o aumento da duração da doença. Por isso, após 20 anos de doença, aproximadamente 99% dos portadores de DM tipo 1 e 60% dos tipo 2 tem algum grau de retinopatia diabética.

O que é a retinopatia diabética?

A retinopatia diabética acontece quando os vasos da retina são afetados e por isto, eles passam a deixar que líquido “derrame” para a retina causando o edema.

Outra forma de acometimento é o fechamento dos vasos e assim, a retina deixa de receber sangue para ser nutrida e se manter viva.

A figura abaixo ilustra as lesões encontradas.

Com que frequência devo avaliar se tenho retinopatia diabética?

Todos os pacientes diabéticos necessitam de exame fundo de olho e a freqüência deste vai depender dos achados no exame inicial.

A Academia Americana de Oftalmologia recomenda que pacientes diabéticos tipo 1 devem ser examinados 5 anos após o diagnóstico da doença, pois a retinopatia diabética, raramente, é encontrada antes deste período.

Já os diabéticos tipo 2 devem ser examinados, assim que diagnosticados, porque algum grau de retinopatia pode ser encontrada neste momento.

Quais os tipos de retinopatia diabética?

Na classificação da retinopatia diabética temos a forma não proliferativa e a proliferativa. O edema macular diabético, é quando há vazamento de líquido para a retina e pode estar presente em ambas as formas.

Quais os sintomas causados pela retinopatia diabética?

Dentre os sintomas temos visão borrada, visão torta, embaçamento visual e manchas negras na visão todos estes encontrados, principalmente, quando temos o edema macular diabético.

Quando tem-se a forma proliferativa, o paciente pode apresentar a sensação de estar vendo teias de aranha ou já perder a visão subitamente, por um sangramento grave dentro do olho.

Quais os exames usados no diagnóstico da retinopatia diabética?

  • Mapeamento de retina.
  • Retinografia, abaixo a sua esquerda a retinografia de um paciente com a forma não proliferativa e a sua esquerda com a forma proliferativa, com a presença de vasos anormais novos e sangramento, mancha vermelho escuro;

O OCT é o exame mais utilizado hoje para o diagnóstico e tratamento da retinopatia diabética, principalmente no edema macular diabético. Abaixo um vídeo do exame de OCT diagnosticando o edema macular diabético.

 

  • Ultrasom do olho para aqueles casos com sangramento dentro do olho.

O que há de novo no diagnóstico e acompanhamento da retinopatia diabética?

Angiografia por tomografia de coerência óptica que dispensa uso de contraste e assim, reduz a chance de efeitos colaterais, como vômitos e alergias

Quais são os tratamentos da retinopatia diabética?

1. Medidas gerais

Tanto o oftalmologista quanto o generalista ou endocrinologista, devem ter em mente que o tratamento da RD visa o tratamento primário e secundário.

No primário o objetivo é o controle da hipertensão arterial sistêmica, colesterol, visto que estudos sugerem que o colesterol alto aumenta o risco de RD, particularmente o edema macular e a pressão arterial não controlada, causa o aparecimento e piora da retinopatia diabética.

Contudo, é o controle da glicemia que tem maior importância no aparecimento e piora da retinopatia diabética.

Hemoglobina glicada A1C

Este exame é feito com a retirada de uma pequena amostra do sangue dos pacientes e sem a necessidade de jejum.

A hemoglobina glicada é o principal exame para avaliar o controle do diabetes.

Ela mostra o controle do diabetes do paciente nos últimos 3 meses, ao contrário da glicemia de jejum ou glicemia capilar que reflete o controle naquele momento.

  • Importância da hemoglobina glicada

Os paciente que já foram diagnosticados com diabetes tem que tentar manter o exame de HbA1C menor que 7%, pois assim, estão menos sujeitos ao aparecimento e à piora da retinopatia diabética.

Não esquecer que o controle da pressão alta, colesterol e da glicemia faz com que o paciente apresente um melhor resultado no tratamento do olho!

O que há de novo no tratamento da retinopatia diabética?

Recentemente, tem se observado que os pacientes podem se beneficiar da ingesta de luteína e zeaxantina, pois estes protegem os fotorreceptores de sofrerem dano oxidativo da luz azul, que é a luz visível de alta energia.

Sendo assim, ingerir alimentos ricos nestas substâncias são de muita importância. Dentre os alimentos temos:

  • Ovo;
  • Couve;
  • Espinafre; e
  • Pimentão.

Tratamento específico para o olho olho?

Já o tratamento específico do olho consiste em aplicação de laser e medicações intra-vítreas, dentro do olho e o laser. 

Os tratamentos tem a finalidade de melhorar a visão ou evitar que a visão piore. Figura abaixo mostra  como o medicamento é injetado dentro do olho.

Injeção de medicamentos dentro do olho. (clique no link)

Nos últimos anos, várias medicações tem sido usadas para o tratamento do edema macular diabético.

Com este tipo de tratamento muitos pacientes melhoram a visão. Entre os tipos de medicamentos temos:

  • Os anti-inflamatórios denominados corticóides; e os
  • Antiangiogênicos, que tem a propriedade de inibir o “Vascular Endothelial Growth Factor” .

Uso do laser na retinopatia diabética.

O tratamento da forma proliferativa é feita com laser (fotocoagulação da retina). Nestes casos, como o paciente esta prestes a ter grande piora grave da visão, o tratamento tem o objetivo de manter a visão do paciente, sendo assim, poucos casos melhoram a visão após o laser.

O intuito da fotocoagulação seria destruir o tecido retiniano perifético, que tem pouca importância para a visão, a fim de que o neovaso regrida. Isto impede o sangramento para dentro do olho e o descolamento de retina.

 

Abaixo a figura mostra a retina de um paciente com retinopatia diabética proliferativa tratada com laser (marcas enegrecidas).

Vitrectomia posterior

Este tipo de tratamento, tem que ser indicado quando há descolamento de retina ou sangramento dentro do olho do paciente.

 

Estudos publicados sobre a retinopatia diabética com participação do Prof. Rony:

Como um dos especialistas que mais tem publicações em retinopatia diabética no Brasil, os estudos abaixo, são em relação ao tratamento, tanto do edema macular diabético, quanto da retinopatia diabética proliferativa.

  1. Motta AAL, Bonanomi MTBC, Ferraz DA, Rony Carlos Preti, Sophie R, Abalem MF, Queiroz MS, Pimentel SLG, Takahashi WY, Damico FM. Short-term effects of intravitreal bevacizumab in contrast sensitivity of patients with diabetic macular edema and optimizing glycemic control.Diabetes Res Clin Pract. 2019 Mar;149:170-178. doi: 10.1016/j.diabres.2019.02.002.
  2. Azevedo BMDS, Araujo RB, Ciongoli MR, Hatanaka M, Rony Carlos Preti, Monteiro MLR, Zacharias LC. The effect of panretinal photocoagulation on confocal laser scanning ophthalmoscopy and stereo photographic parameters of optic disk topography in patients with diabetic retinopathy. Arq Bras Oftalmol. 2019 Jul-Aug;82(4):295-301.”
  3. Rony Carlos Preti, Mutti A, Ferraz DA, Zacharias LC, Nakashima Y, Takahashi WY, Monteiro ML. Clinics (Sao Paulo). The effect of laser pan-retinal photocoagulation with or without intravitreal bevacizumab injections on the OCT-measured macular choroidal thickness of eyes with proliferative diabetic retinopathy.  2017 Feb 1;72(2):81-86. doi: 10.6061/clinics/2017(02)03.
  4. Ferraz DA, Vasquez LM, Rony Carlos Preti, Motta A, Sophie R, Bittencourt MG, Sepah YJ, Monteiro ML, Nguyen QD, Takahashi WY. A randomized controlled trial of panretinal photocoagulation with and without intravitreal ranibizumab in treatment-naive eyes with non-high-risk proliferative diabetic retinopathy. . Retina. 2015 Feb;35(2):280-7. doi: 10.1097/IAE.0000000000000363.
  5. Rony Carlos Preti, Vasquez Ramirez LM, Ribeiro Monteiro ML, Pelayes DE, Takahashi WY. Structural and functional assessment of macula in patients with high-risk proliferative diabetic retinopathy submitted to panretinal photocoagulation and associated intravitreal bevacizumab injections: a comparative, randomised, controlled trial.. Ophthalmologica. 2013;230(1):1-8. doi: 10.1159/000348605. Epub 2013 May 14.
  6. Rony Carlos Preti, Ramirez LM, Monteiro ML, Carra MK, Pelayes DE, Takahashi WY. Contrast sensitivity evaluation in high risk proliferative diabetic retinopathy treated with panretinal photocoagulation associated or not with intravitreal bevacizumab injections: a randomised clinical trial. Br J Ophthalmol. 2013 Jul;97(7):885-9. doi: 10.1136/bjophthalmol-2012-302675. Epub 2013 May 17.
  7. Rony Carlos Preti, Motta AA, Maia OO Jr, Morita C, Nascimento VP, Monteiro ML, Takahashi WY. Relationship between diabetic retinopathy severity and the timespan between the endocrinopathy diagnosis and the first ophthalmic examination.  Arq Bras Oftalmol. 2010 May-Jun;73(3):240-3.
  8. Rony Carlos Preti, Saraiva F, Junior JA, Takahashi WY, da Silva ME. How much information do medical practitioners and endocrinologists have about diabetic retinopathy?. Clinics (Sao Paulo). 2007 Jun;62(3):273-8.